Lettre d'information n°4
mars 2004

Edito
° Patrick Viveret

Invité
° Daniel Le Scornet

Repères
° Analyse : Et si la santé n’était pas qu’un "trou" ?
° Acharnement gouvernemental contre les pauvres ?
° Les dégâts du stress au travail
° En finir avec la précarité

Brèves
° Vers La biologie de synthèse
° L’accès de tous aux médicaments reste une chimère
° Redonner leur place aux communautés locales
° Cellules souches neuronales réparatrices ?

 

Edito
Sécu : les "points aveugles " du débat
par Patrick Viveret
> philosophe et conseiller référendaire à la Cour des comptes.

Le débat national sur la réforme de la sécurité sociale pourrait nous permettre de remettre à plat les questions de la santé, du bien-être et de la qualité de vie. Mais l’angle choisi pour les traiter laisse dans l’ombre nombre de points critiques qui deviennent, du même coup, autant de "points aveugles".
Premier point aveugle : alors que l’on s’accorde à reconnaître à tout être humain une fonction de "chef de projet" sur sa propre existence, la responsabilité de chacun sur sa santé et son bien-être n’est pas suffisamment affirmée. Pourtant, une personne qui ne fait pas preuve de responsabilité sur sa propre qualité de vie cause des dégâts importants à lui-même, mais aussi à toute la collectivité.
Second point aveugle, le débat n’est pas posé en termes de dialectique entre sécurité et prise de risque. Chacun de nous aspire à un heureux dosage entre ces deux exigences, apparemment contradictoires. L’excès de sécurité nous fait sombrer dans l’ennui, alors que le désir d’intensité sans filet de sécurité génère trop de peur. Collectivement, une société doit appréhender le bon couplage entre le sens "entrepreneurial" - avec mobilité et prise de risque – et la demande fondamentale de sécurité sans laquelle tout le monde finit par se recroqueviller et par "ouvrir les parapluies".

Enfin, troisième point aveugle, on ne prend pas en compte la profonde évolution dans la structure des temps sociaux. En clair, alors que travail n’occupe plus que 10 % du temps total de vie, pourquoi continue-t-on à faire financer l’essentiel de la sécurité sociale – qui correspond bien à 100 % du temps de vie – sur les seuls revenus du travail ? Ce qui nous conduit nécessairement à pressurer et charger sans cesse davantage ces 10 % de vie… ou à revenir en arrière sur la diminution de la part du travail dans l’existence !
Il faut poser le problème en termes de politiques globales de la qualité et des temps de vie. N’oublions pas que 50 % des coûts de la sécurité sociale sont le fait de 5 % des assurés : les personnes en fin de vie. Nous payons au prix fort cette destruction du lien social qui fait de l’hôpital un point final quasi obligé de toute existence humaine. Ivan Illich soulignait ce paradoxe : pour les gens des pays riches, c’est devenu un luxe de mourir dans les mêmes conditions qu’un paysan pauvre d’un pays du sud, c’est-à-dire "chez soi et entouré des siens" ! Les sociétés occidentales finissent par payer très cher (et par faire payer aux autres) leur angoisse de la mort…

Patrick Viveret

 

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  Invité

3 Question à. Daniel Le Scornet
> Ancien président de la FMF (Fédération des Mutuelles de France).

Vous appelez à repenser les questions de la sécurité sociale à la lumière d’une situation nouvelle : celle d’une insécurité sociale, sanitaire et environnementale généralisée. Qu’entendez-vous par là ?

C'est une idée que j'avais avancée dès 1995 et qui depuis, hélas, est devenus banale (cf. le livre L'insécurité sociale, de Robert Castel). Sauf qu'il faudrait penser cette insécurité sociale comme concept, et non comme description d'un état manifeste de précarisation aggravée pouvant frapper – et c'était là la nouveauté en 1995 – la totalité ou presque des personnes, quelle que soit leur position sociale. Cela permettrait non pas de prendre, branche par branche, sur un modèle inchangé, des séries sans fin de mesures toujours plus restrictives, mais de repenser ce que la "sécurité sociale" pourrait vouloir dire aujourd'hui. Ceci avec la nouveauté des risques, des âges et des attentes existentielles, qui n'ont plus grand’ chose à voir avec ceux de 1945.

Quelles sont les conséquences sur la sécurité sociale de ce “regard différent” ? Et comment engager concrètement ce chantier ?

Le regard différent permettrait, à mon avis, d'intégrer au moins deux aspects fondamentalement neufs.
> L'ensemble de la " dépense " sociale devrait basculer sur un schéma préventif et promotionnel (des personnes et des environnements), le "curatif" devenant lui-même un moment du préventif et du promotionnel. Tous les savoirs existent pour agir beaucoup plus en amont des risques et mettre à mal cette idée que la prévention aurait des effets... mais à 10 ans ! Ce qui, dans une société marchande - et la Sécu n'échappe pas à ce modèle générique, même si elle est relativement hors marché -, liquide d'entrée toute modification de stratégie. L'invention d'une branche jeunesse de la sécurité sociale (mettre la jeunesse en sécurité sociale) étant par exemple un signe et un axe fort de ce basculement conceptuel total.
> Désétatiser totalement la Sécurité sociale et promouvoir une démocratie sociale élective et participative spécifique. C’est la seule façon de réaliser ce basculement préventif et promotionnel : seuls les intéressés - tous les intéressés, à tous les âges de la vie, en coopération avec les professionnels sanitaires et sociaux, bien sûr - peuvent informer, éduquer, faire évoluer le système en fonction de leurs connaissances des facteurs de risques et de coûts, et de leurs conceptions propres d'une vie de qualité.

Quels sont les apports de la mutualité dans ce débat ? Comment instaurer des relations différentes entre tous les acteurs, y compris les professionnels de la santé et les patients-citoyens eux-mêmes ?

Dans une vision de changement culturel et anthropologique telle que proposée (et qui n'est pas vraiment celle à l'ordre du jour !), le mouvement mutualiste a compétence et de légitimité pour activer cette démocratie participative et préventive (ses statuts favorisant a priori l'égalité, la réciprocité, la rotation des rôles et des fonctions). A tout le moins, et c'est ce qu'il tente de faire présentement dans le champ de l'assurance-maladie (il pourrait le faire ailleurs à mon avis), le mouvement mutualiste revendique à juste titre d'être un des décideurs du système d'ensemble, et pas seulement un système complémentaire aveugle, piloté de fait par des décisions (notamment étatiques et professionnelles) qui lui échappent et le cantonnent au rôle de financeur contraint. Sur ce point, je pense que, dans la réforme actuelle, le mouvement mutualiste uni - c'était l’un des objectifs de l'unification - doit réussir et avoir, pour ce faire, le soutien de tous les partenaires sociaux.

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  Repères

 

Et si la santé n’était pas qu’un "trou" ?
L'Analyse de Philippe Merlant
> rédacteur en chef, TSC.

On devrait connaître d’ici fin avril les grandes lignes du projet de loi de réforme de l’assurance-maladie. Lequel sera examiné par le Parlement en juillet, du moins si le gouvernement, passablement chahuté après les élections, reste fidèle au calendrier qu’il s’est lui-même fixé. En attendant, François Fillon, ministre du Travail et des Affaires sociales, et Jean-François Mattéi, son homologue à la Santé, répètent que les choix ne sont pas faits. Il n’empêche : le Haut-conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie, mis en place par le gouvernement, a rendu son rapport le 23 janvier dernier et celui-ci - heureuse surprise ! - a fait l’objet d’un consensus de ses 53 membres (partenaires sociaux, représentants de l’Etat, des usagers, des professionnels de la santé, des régimes de base et des systèmes complémentaires…) autour de quelques points clés :
- réaffirmation du principe de solidarité dans la prise en charge (les cotisations ne tiennent pas compte de l’état de santé des assurés) ;
- priorité donnée à l’amélioration de l’efficacité du système de soins (notamment par une orientation vers la qualité et une meilleure répartition géographique) ;
- souci de mieux prendre en compte l’action sur l’environnement, les comportements de prévention, l’éducation sanitaire…

Ce consensus apparent ne saurait masquer les divergences. Ainsi, l’union syndicale Solidaires-G10 dénonce un rapport "en trompe l’œil" qui ne tire aucune conséquence du fait que le manque de ressources de la CNAM est d’abord dû à un ralentissement des recettes, contrecoup de la croissance du chômage : selon le Syndicat de la médecine générale (SMG), qui regroupe des généralistes "de gauche", 100 000 chômeurs en plus représentent environ 1 milliard d’euros de recettes en moins. Attac s’inquiète du fait que la responsabilisation des patients n’est abordée que dans sa dimension financière, "ce qui revient à demander aux pauvres d’être plus responsables que les riches" et appelle à la tenue d’Etats généraux de l’assurance-maladie, le 24 avril prochain, à Paris. S’appuyant sur un sondage réalisé par CSA qui montre le profond attachement des Français à la sécurité sociale, la CGT lance une campagne "Touche pas à ma sécu !"
Mauvais procès d’intention à l’encontre du gouvernement ? En fait, les opposants sont vigilants sur deux points. D’abord, ils redoutent que le gouvernement ne revienne à ses intentions initiales : avant le rapport du Haut-conseil, Jean-Pierre Raffarin faisait de la distinction entre les besoins "essentiels" (donc couverts par le régime obligatoire) et les autres (susceptibles d’être pris en compte par les régimes complémentaires), la clé de toute réforme. Ce qui supposerait le déremboursement de certains soins et médicaments, ouvrirait la voie à une privatisation progressive de l’assurance-maladie, et renforcerait ainsi des inégalités sociales de santé dont la France est déjà championne en Europe.
Ensuite, ils se méfient du ton, excessivement alarmiste à leurs yeux, des diagnostics portés sur le système actuel. Ainsi, la CGT, tout en admettant qu’une partie du "trou" de l’assurance-maladie (un peu plus de 10 milliards d’euros en 2003, mais les autres branches de la Sécu sont soit excédentaires, soit équilibrées) est structurel, n’en chiffre la part qu’à la moitié du déficit, l’autre moitié provenant de causes plus conjoncturelles, donc susceptibles d’une évolution notable dès les prochaines années. La centrale syndicale rappelle aussi qu’une bonne part des exonérations consenties aux entreprises n’ont pas fait l’objet de la contrepartie de l’Etat normalement prévue, ce qui aurait pu réduire d’1,6 milliard d’euros le déficit 2003.

Sans doute convient-il d’élargir le débat au-delà des enjeux immédiats, donc de lui donner la portée sociétale et anthropologique qu’il mérite. Pour ce faire, une première condition réside dans l’abandon de l’obsession du "trou de la sécu". De plus en plus de voix s’élèvent pour signaler que la santé, au lieu d’être abordée en stricts termes de coûts, donc de dépenses improductives, devait faire l’objet d’une approche en termes d’investissement. Ainsi le sociologue Roger Sue estime qu’est venu le temps d’une économie "quaternaire", une économie de l’immatériel et de l'intelligence : son centre de gravité se déplaçant sans cesse davantage vers le capital humain, la santé – mais aussi l'éducation – est appelée à y jouer le rôle d’un facteur clé de performance, pour les individus comme pour le système économique dans son ensemble. La santé est l’un des secteurs où se joue la croissance de demain, et les associations sont appelées à y tenir un rôle déterminant. L’économiste Philippe Ulmann arrive sensiblement aux mêmes conclusions en analysant l’impact du facteur santé sur la croissance économique.

Seconde condition : l’idée de "responsabilisation", au lieu d’être traitée sur le seul plan individuel (ce qui revient généralement à culpabiliser les patients), devrait aussi être abordée au niveau collectif. Quand songera-t-on, par exemple, à mesurer les effets réels du stress au travail sur la santé (voir Repère ci-dessous) ? Et que penser du récent rapport de la commission d’orientation du plan national santé-environnement, qui conclut à la sous-évaluation constante des effets de la pollution sur la santé ? Comme de ce livre du cancérologue Dominique Belpomme (Ces maladies créées par l’homme) qui relève que 80 à 90 % des cancers seraient dus à la dégradation de notre environnement ?
Par ailleurs, toute réforme de l’assurance-maladie serait contre-productive si elle ne s’inscrivait dans le cadre, récent mais indéniable, de la généralisation de l’"insécurité sociale". En Belgique, deux chercheurs ont tenté de la mesurer à sa juste valeur : ils observent notamment que la montée de cette insécurité sociale suit en parallèle l’évolution du Produit intérieur brut (PIB).

Troisième condition : il importe d’affirmer la primauté des politiques de prévention, au détriment des approches curatives donc réparatrices. Un rapport du Conseil économique et social (CES), coordonné par Guy Robert, plaide en ce sens, appelant de ses vœux une meilleure articulation entre le sanitaire, le social et l’éducatif. Tandis que le Syndicat de la médecine générale offre sans doute l’une des approches les plus intéressantes pour réussir cette nécessaire mutation de notre système de soins : le SMG estime notamment qu’il faut sortir du système du paiement à l’acte, qui pénalise les médecins pratiquant des consultations longues (aux vertus préventives pourtant prouvées), mais aussi lutter contre la désertification médicale de certaines zones rurales.
Privilégier la prévention, tout le monde est pour, en apparence. Mais Patrick Viveret avait déjà souligné cet étonnant paradoxe : dans notre système de comptabilité publique, la prévention est moins "productrice de richesse" que la réparation. Décidément, il nous faudrait abandonner – et cette fois l’image n’est pas que symbolique – ces "thermomètres qui nous rendent malades"…


Puissance publique contre pauvreté ?
[ citoyenneté ]
Issu de l’accord sur le "retour à l’équilibre" du régime d’assurance chômage signé le 20 décembre 2002 par le Medef, la CFDT, la CGC et la CFTC, le nouveau système d’indemnisation s’applique depuis janvier aux personnes qui étaient déjà indemnisées au 1er janvier 2003. Selon les estimations, entre 150 000 à 250 000 chômeurs perdront leurs allocations et 500 000 verront leur durée d’indemnisation amputée de un à sept mois d’ici 2005. Fin janvier 2004, une première série de 1 200 recours devant la justice ont été portés par des chômeurs pour faire valoir leurs droits concernant le recalcul arbitraire de leurs allocations chômage.

Parallèlement, après un premier essai avorté début 2003, le gouvernement s'apprête à supprimer l’Aide Médicale d’Etat, protection maladie et accès aux soins pour les étrangers sans-papiers.
150 000 personnes en situation de précarité bénéficient aujourd’hui de cette aide, qui représente moins de 0,5 % des dépenses de santé et permet, en dispensant des soins au bon moment, d’économiser des traitements beaucoup plus coûteux. La mobilisation contre ces réformes est massive.

Le parlement a également voté dans la loi de finances pour 2003 (article 78) des restrictions pour la Couverture Maladie Universelle Complémentaire. Ces mesures allongent le délai d’attente pour la prise en charge des soins et empêchent ceux dont la situation financière s’est dégradée d’y avoir accès.

 

Les dégâts du stress au travail
[ social ]
Le stress au travail est depuis une dizaine d’année désigné comme l’ennemi numéro 1 de la santé et de l’équilibre des employés. D'après l'Agence Européenne pour la Sécurité et la Santé au travail, le stress "survient lorsqu'il y a déséquilibre entre la perception qu'une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu'elle a de ses propres ressources pour y faire face. Deuxième plus grand problème de santé professionnelle en Europe après le mal de dos, le stress lié au travail touche chaque année plus de 40 millions de personnes dans l'UE et représente plus de la moitié des absences parmi le personnel."
Les dégâts et les "coûts" humains et sociaux sont très importants et de plus en plus évidents, allant du "Burn out" (brûlure interne), au spectaculaire "Karoshi" (mort subite ) des Japonais, en passant par l'état de mal-être de nombreux salariés. En France, on estime que 50 % des maladies cardiovasculaires sont provoquées par le stress au travail, qui favorise également l'apparition du cancer, accroît la consommation d'alcool et de tabac et affaiblit le système immunitaire. Pour certains, le sentiment d'urgence et d'irréversibilité, véhiculé par l’environnement professionnel, impacte violemment le psychisme : la dépression nerveuse semble alors, sur le plan symbolique, le seul moyen qu'aurait trouvé la nature pour "ralentir" le temps. Sa propagation dessinent les contours d'une société à tendance "maniaco-dépressive". La société de performance serait-elle en train de dilapider son capital humain ?
Des aides concrètes se mettent en place :
- en Suisse, mesures pour accompagner le collaborateur en état d’épuisement,
- en Grande-Bretagne, mise à l'essai d’un "code du stress",
- en France, analyse autour du concept de "l’ergostressie", etc.
Au final, le stress au travail constitue un nouvel enjeu pour les négociations collectives. La prévention est plus indiquée que les traitements médicamenteux et peut éviter la souffrance.

Lire également le dossier - "Pour une écologie du stress" Transversales - Juillet 2002

 

En finir avec la précarité
[ citoyenneté ]
La précarité s’est étendue bien au-delà des salariés en statut précaire : 12,5 % des salariés, soit 2,7 millions de personnes, sont concernés, qu'ils soient intérimaires, apprentis ou surtout en CDD. L'emploi discontinu, l'alternance de périodes de formation et de chômage, sont désormais de règle pour une large fraction des salariés. L'opposition dichotomique emploi / chômage est de moins en moins pertinente et le risque est celui d'une discontinuité des revenus et des droits associés à la condition de salarié. Déjà en 1995, le Centre des jeunes dirigeants d’entreprises prônait une entreprise à la carte, nouvelle organisation du travail donnant à l'entreprise toute la souplesse dont elle a besoin sans précarité pour les personnes.

L’OCDE s’est depuis quelque temps rendue compte qu’elle ne pouvait continuer à présenter le modèle américain du "plein emploi" comme indépassable : "l’emploi de qualité" est devenu une référence incontournable, et même le salaire minimum n’est plus dénoncé avec autant de vigueur qu’autrefois, tant il apparaît clairement qu’il est efficace pour limiter la dégradation de la norme d’emploi. Plus encore, les formes de revenus garantis, affranchi de l'occupation d'un emploi et très au-dessus des actuels seuils de pauvreté, peut apparaître comme une alternative à la mondialisation néo-libérale et enrayer la pauvreté économique. Selon Alain LIPIETZ, le tiers secteur, la réduction du temps de travail, et le développement d'un revenu minimum inconditionnel sont les trois faces indissociables d'un même projet. Il s'agit d'ouvrir tout l'espace possible à la libre activité.

La question des intermittents a mis sur le devant de la scène celle du revenus des personnes qui ont une activité salariée discontinue. Cette situation tend à s’étendre au delà du cadre professionnelle du spectacle. Rien d’étonnant dés lors si, par delà la défense de leur statut spécifique, les intermittents ont mis en avant la question d’un revenu inconditionnel d’existence

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  Brèves

Vers La biologie de synthèse
Par Joël de Rosnay
[ vivant ]
Une nouvelle discipline scientifique est en train de naître. Elle pose potentiellement plus de problèmes scientifiques et éthiques que le génie génétique ou le clonage reproductif. Il s’agit de la biologie de synthèse (Synthetic biology). Pour le moment une poignée de chercheurs, au MIT, à Princeton ou à Berkeley travaille dans ce domaine. Il s’agit de fabriquer des "modules" d’ADN (DNA cassettes) pour reprogrammer des organismes vivants afin de leur faire exécuter toutes les fonctions souhaitées, même si elles n’existent pas dans la nature. Par exemple on peut introduire des fonction "on", "off", "boucle" ou "go to" dans des bactéries et programmer leur capacité à émettre une lumière fluorescente en fonction des molécules présentes dans leur environnement. Ces travaux qui fournissent d de nombreux résultats, posent d’importants problèmes dans la mesure ou certains laboratoires songent déjà à fabriquer des bactéries ou des micro algues productrices d’hydrogène (projet de Craig Venter, dont le laboratoire a récemment réussi à synthétiser un virus artificiel), des biodétecteurs de pollution, voire de nouvelles armes biologiques. Comme le proposent certains chercheurs, il serait temps de réfléchir à un nouvel Asilomar (conférence qui avait en 1975 posé les jalons de la réflexion éthique sur les manipulations génétiques), car on ne dispose à ce jour que de très peu d’informations sur la manière dont de tels organismes vivants "de synthèse » se comporteraient dans un écosystème.
En savoir + : Biologie synthétique :Ce que c’est !, Microbes made to order: 1 / 2, Conférence sur la biologie synthétique.

Cellules souches neuronales réparatrices ?
[ citoyenneté ]
Après la découverte en début d’année de la présence de cellules souches neuronales dans le cerveau humain (cellules qui semblent toutefois incapables de remplacer des neurones souffrant de lésions dégénératives), un communiqué récent du CNRS vient apporter sa pierre au débat. Une équipe de l'Institut Pasteur associée au CNRS vient en effet d'identifier dans le cerveau une molécule clé capable d'attirer des nouveaux neurones et de les guider vers des zones qu'ils pourraient réparer. L’espoir de se servir à terme des cellules souches pour remplacer des neurones endommagés ou détruits (attaque cérébrale, maladie de Parkinson…) reste donc permis.

 

L’accès de tous aux médicaments reste une chimère
[ santé ]
L’accord sur l’accès aux médicaments génériques pour les pays en situation de crise sanitaire, signé le 30 août 2003 à Genève par les 146 pays de l'Organisation mondiale du Commerce (OMC), peine visiblement à se traduire de manière concrète. Rappelons simplement que d’après MSF, 14 millions de personnes meurent chaque année d'une maladie infectieuse ou parasitaire, faute du traitement qui aurait pu les sauver

Redonner leur place aux communautés locales
[ eau ]
Profitant de la désormais médiatisée journée mondiale de l’eau, plusieurs voix se sont élevées pour dénoncer l'inefficacité des politiques d'approvisionnement en eau et d'assainissement menées dans les pays du Sud et insister sur la nécessité de mettre réellement les communautés locales au centre du processus de décision et de réalisation, seul mode opératoire permettant une pérennisation des actions menées, tant d’un point de vue technique que culturel. Selon le Water Supply & Sanitation Collaborative Council, 1 milliards de gens dans le monde n'ont pas accès à de l'eau potable, 2.4 milliards de gens dans le monde vivent sans services d'assainissement convenables et environ 6 000 enfants meurent chaque jour de maladies associées au manque d'eau potable, de services d'assainissement adéquats et à une mauvaise hygiène - l'équivalent de 20 Boeing 747 s'écrasant tous les jours.

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