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Lettre
d'information n°4
mars 2004 |
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Edito
° Patrick Viveret
Invité
° Daniel Le
Scornet
Repères
° Analyse : Et si la santé n’était pas qu’un "trou" ?
° Acharnement gouvernemental contre les pauvres ?
° Les dégâts du stress au travail
° En finir avec la précarité
Brèves
° Vers La biologie
de synthèse
° L’accès
de tous aux médicaments reste une chimère
° Redonner leur place aux communautés locales
° Cellules souches neuronales réparatrices ?
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Edito
Sécu
: les "points aveugles " du débat
par Patrick Viveret
> philosophe et conseiller
référendaire à la Cour des comptes.
Le débat national sur la réforme de la sécurité sociale pourrait nous permettre de remettre à plat les questions de la santé, du bien-être et de la qualité
de vie. Mais l’angle choisi pour les traiter laisse dans l’ombre nombre de points critiques qui deviennent, du même coup, autant de "points aveugles".
Premier point aveugle : alors que l’on s’accorde à reconnaître à tout être humain une fonction de "chef de projet" sur sa propre existence, la responsabilité
de chacun sur sa santé et son bien-être n’est pas suffisamment affirmée. Pourtant, une personne qui ne fait pas preuve de responsabilité sur sa propre qualité de
vie cause des dégâts importants à lui-même, mais aussi à toute la collectivité.
Second point aveugle, le débat n’est pas posé en termes de dialectique entre sécurité et prise de risque. Chacun de nous aspire à un heureux dosage entre ces deux
exigences, apparemment contradictoires. L’excès de sécurité nous fait sombrer dans l’ennui, alors que le désir d’intensité sans filet de sécurité
génère trop de peur. Collectivement, une société doit appréhender le bon couplage entre le sens "entrepreneurial" - avec mobilité et prise de risque –
et la demande fondamentale de sécurité sans laquelle tout le monde finit par se recroqueviller et par "ouvrir les parapluies".
Enfin, troisième point aveugle, on ne prend pas en compte la profonde évolution dans la structure des temps sociaux. En clair, alors que travail n’occupe plus que 10 % du temps total
de vie, pourquoi continue-t-on à faire financer l’essentiel de la sécurité sociale – qui correspond bien à 100 % du temps de vie – sur les seuls revenus du
travail ? Ce qui nous conduit nécessairement à pressurer et charger sans cesse davantage ces 10 % de vie… ou à revenir en arrière sur la diminution de la part du travail
dans l’existence !
Il faut poser le problème en termes de politiques globales
de la qualité et des temps de vie. N’oublions pas que
50 % des coûts de la sécurité sociale sont le
fait de 5 % des assurés : les personnes en fin de vie. Nous
payons au prix fort cette destruction du lien social qui fait de
l’hôpital un point final quasi obligé de toute
existence humaine. Ivan Illich soulignait ce paradoxe : pour les
gens des pays riches, c’est devenu un luxe de mourir dans
les mêmes conditions qu’un paysan pauvre d’un
pays du sud, c’est-à-dire "chez soi et entouré
des siens" ! Les sociétés occidentales finissent
par payer très cher (et par faire payer aux autres) leur
angoisse de la mort…
Patrick Viveret
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Identification des liens :
Au survol les liens proposés dans les articles changent de couleur, ces couleurs indiquent de quelle nature est
la cible de ce lien :
> Texte de référence
> Article de presse
> Opinion/Analyse |
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Invité
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3 Question à. Daniel Le Scornet
> Ancien président de la
FMF (Fédération des Mutuelles de France).
Vous
appelez à repenser les questions de la sécurité
sociale à la lumière d’une situation nouvelle
: celle d’une insécurité sociale, sanitaire
et environnementale généralisée. Qu’entendez-vous
par là ?
C'est une idée que j'avais avancée dès 1995 et qui depuis, hélas, est devenus banale (cf. le livre L'insécurité sociale, de Robert Castel). Sauf qu'il
faudrait penser cette insécurité sociale comme concept, et non comme description d'un état manifeste de précarisation aggravée pouvant frapper – et c'était
là la nouveauté en 1995 – la totalité ou presque des personnes, quelle que soit leur position sociale. Cela permettrait non pas de prendre, branche par branche, sur un modèle
inchangé, des séries sans fin de mesures toujours plus restrictives, mais de repenser ce que la "sécurité sociale" pourrait vouloir dire aujourd'hui. Ceci avec la nouveauté
des risques, des âges et des attentes existentielles, qui n'ont plus grand’ chose à voir avec ceux de 1945.
Quelles sont les conséquences sur la sécurité sociale de ce “regard différent” ? Et comment engager concrètement ce chantier ?
Le regard différent permettrait, à mon avis, d'intégrer au moins deux aspects fondamentalement neufs.
> L'ensemble de la " dépense " sociale devrait basculer sur un schéma préventif et promotionnel (des personnes et des environnements), le "curatif" devenant lui-même
un moment du préventif et du promotionnel. Tous les savoirs existent pour agir beaucoup plus en amont des risques et mettre à mal cette idée que la prévention aurait des effets...
mais à 10 ans ! Ce qui, dans une société marchande - et la Sécu n'échappe pas à ce modèle générique, même si elle est relativement hors
marché -, liquide d'entrée toute modification de stratégie. L'invention d'une branche jeunesse de la sécurité sociale (mettre la jeunesse en sécurité sociale)
étant par exemple un signe et un axe fort de ce basculement conceptuel total.
> Désétatiser totalement la Sécurité sociale et promouvoir une démocratie sociale élective et participative spécifique. C’est la seule façon
de réaliser ce basculement préventif et promotionnel : seuls les intéressés - tous les intéressés, à tous les âges de la vie, en coopération
avec les professionnels sanitaires et sociaux, bien sûr - peuvent informer, éduquer, faire évoluer le système en fonction de leurs connaissances des facteurs de risques et de
coûts, et de leurs conceptions propres d'une vie de qualité.
Quels sont les apports de la mutualité dans ce débat ? Comment instaurer des relations différentes entre tous les acteurs, y compris les professionnels
de la santé et les patients-citoyens eux-mêmes ?
Dans une vision de changement culturel et anthropologique telle
que proposée (et qui n'est pas vraiment celle à l'ordre
du jour !), le mouvement mutualiste a compétence et de légitimité
pour activer cette démocratie participative et préventive
(ses statuts favorisant a priori l'égalité, la réciprocité,
la rotation des rôles et des fonctions). A tout le moins,
et c'est ce qu'il tente de faire présentement dans le champ
de l'assurance-maladie (il pourrait le faire ailleurs à mon
avis), le mouvement mutualiste revendique à juste titre d'être
un des décideurs du système d'ensemble, et pas seulement
un système complémentaire aveugle, piloté de
fait par des décisions (notamment étatiques et professionnelles)
qui lui échappent et le cantonnent au rôle de financeur
contraint. Sur ce point, je pense que, dans la réforme actuelle,
le mouvement mutualiste uni - c'était l’un des objectifs
de l'unification - doit réussir et avoir, pour ce faire,
le soutien de tous les partenaires sociaux.
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Repères |
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Et si la santé n’était pas qu’un "trou" ?
L'Analyse de Philippe Merlant
> rédacteur en chef,
TSC.
On
devrait connaître d’ici fin avril les grandes
lignes du projet de loi de réforme de l’assurance-maladie.
Lequel sera examiné par le Parlement en juillet, du
moins si le gouvernement, passablement chahuté après
les élections, reste fidèle au
calendrier qu’il s’est lui-même fixé.
En attendant, François Fillon, ministre du Travail
et des Affaires sociales, et Jean-François Mattéi,
son homologue à la Santé, répètent
que les choix ne sont pas faits. Il n’empêche
: le Haut-conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie,
mis en place par le gouvernement, a rendu son rapport
le 23 janvier dernier et celui-ci - heureuse surprise
! - a fait l’objet d’un consensus de ses 53 membres
(partenaires sociaux, représentants de l’Etat,
des usagers, des professionnels de la santé, des régimes
de base et des systèmes complémentaires…)
autour de quelques points clés :
- réaffirmation du principe de solidarité dans
la prise en charge (les cotisations ne tiennent pas compte
de l’état de santé des assurés)
;
- priorité donnée à l’amélioration
de l’efficacité du système de soins (notamment
par une orientation vers la qualité et une meilleure
répartition géographique) ;
- souci de mieux prendre en compte l’action sur l’environnement,
les comportements de prévention, l’éducation
sanitaire…
Ce consensus apparent ne saurait masquer les divergences.
Ainsi, l’union syndicale Solidaires-G10 dénonce
un rapport "en trompe l’œil" qui ne tire
aucune conséquence du fait que le manque de ressources
de la CNAM est d’abord dû à un ralentissement
des recettes, contrecoup de la
croissance du chômage : selon le Syndicat de la
médecine générale (SMG), qui regroupe
des généralistes "de gauche", 100
000 chômeurs en plus représentent environ 1
milliard d’euros de recettes en moins. Attac s’inquiète
du fait que la responsabilisation des patients n’est
abordée que dans sa dimension financière, "ce
qui revient à demander aux pauvres d’être
plus responsables que les riches" et appelle à
la tenue d’Etats généraux de l’assurance-maladie,
le 24 avril prochain, à Paris. S’appuyant
sur un sondage réalisé par CSA qui montre
le profond attachement des Français à la sécurité
sociale, la CGT lance une campagne "Touche pas à
ma sécu !"
Mauvais procès d’intention à l’encontre
du gouvernement ? En fait, les opposants sont vigilants sur
deux points. D’abord, ils redoutent que le gouvernement
ne revienne à ses intentions initiales : avant le rapport
du Haut-conseil, Jean-Pierre Raffarin faisait de la distinction
entre les besoins "essentiels" (donc couverts par
le régime obligatoire) et les autres (susceptibles
d’être pris en compte par les régimes complémentaires),
la clé de toute réforme. Ce qui supposerait
le déremboursement de certains soins et médicaments,
ouvrirait la voie à une privatisation progressive de
l’assurance-maladie, et renforcerait ainsi des inégalités
sociales de santé dont la France est déjà
championne en Europe.
Ensuite, ils se méfient du ton, excessivement alarmiste
à leurs yeux, des diagnostics portés sur le
système actuel. Ainsi, la CGT, tout en admettant qu’une
partie du "trou" de l’assurance-maladie
(un peu plus de 10 milliards d’euros en 2003, mais les
autres branches de la Sécu sont soit excédentaires,
soit équilibrées) est
structurel, n’en chiffre la part qu’à
la moitié du déficit, l’autre moitié
provenant de causes plus conjoncturelles, donc susceptibles
d’une évolution notable dès les prochaines
années. La centrale syndicale rappelle aussi qu’une
bonne part des exonérations consenties aux entreprises
n’ont pas fait l’objet de la contrepartie de l’Etat
normalement prévue, ce qui aurait pu réduire
d’1,6 milliard d’euros le déficit 2003.
Sans doute convient-il d’élargir le débat
au-delà des enjeux immédiats, donc de lui donner
la portée sociétale et anthropologique qu’il
mérite. Pour ce faire, une première condition
réside dans l’abandon de l’obsession du
"trou de la sécu". De plus en plus de voix
s’élèvent pour signaler que la santé,
au lieu d’être abordée en stricts termes
de coûts, donc de dépenses improductives, devait
faire l’objet d’une approche en termes d’investissement.
Ainsi
le sociologue Roger Sue estime qu’est venu le temps
d’une économie "quaternaire", une économie
de l’immatériel et de l'intelligence : son
centre de gravité se déplaçant sans cesse
davantage vers le capital humain, la santé –
mais aussi l'éducation – est appelée à
y jouer le rôle d’un facteur clé de performance,
pour les individus comme pour le système économique
dans son ensemble. La santé est l’un des secteurs
où se joue la croissance de demain, et les associations
sont appelées à y tenir un rôle déterminant.
L’économiste Philippe Ulmann arrive sensiblement
aux mêmes conclusions en analysant l’impact du
facteur
santé sur la croissance économique.
Seconde condition : l’idée de "responsabilisation",
au lieu d’être traitée sur le seul plan
individuel (ce qui revient généralement à
culpabiliser les patients), devrait aussi être abordée
au niveau collectif. Quand songera-t-on, par exemple, à
mesurer les effets réels du stress au travail sur la
santé (voir Repère ci-dessous) ? Et que penser
du récent rapport de la commission d’orientation
du plan national santé-environnement, qui conclut à
la sous-évaluation constante des effets de la pollution
sur la santé ? Comme de ce livre du cancérologue
Dominique Belpomme (Ces maladies créées par
l’homme) qui relève que 80 à 90 % des
cancers seraient dus à la dégradation
de notre environnement ?
Par ailleurs, toute réforme de l’assurance-maladie
serait contre-productive si elle ne s’inscrivait dans
le cadre, récent mais indéniable, de la généralisation
de l’"insécurité sociale".
En Belgique, deux chercheurs ont tenté de la mesurer
à sa juste
valeur : ils observent notamment que la montée
de cette insécurité sociale suit en parallèle
l’évolution du Produit intérieur brut
(PIB).
Troisième condition : il importe d’affirmer
la primauté des politiques de prévention, au
détriment des approches curatives donc réparatrices.
Un
rapport du Conseil économique et social (CES),
coordonné par Guy Robert, plaide
en ce sens, appelant de ses vœux une meilleure articulation
entre le sanitaire, le social et l’éducatif.
Tandis que le Syndicat de la médecine générale
offre sans doute l’une des approches les plus intéressantes
pour réussir cette nécessaire mutation de notre
système
de soins : le SMG estime notamment qu’il faut sortir
du système du paiement à l’acte, qui pénalise
les médecins pratiquant des consultations longues (aux
vertus préventives pourtant prouvées), mais
aussi lutter contre la désertification médicale
de certaines zones rurales.
Privilégier la prévention, tout le monde est
pour, en apparence. Mais Patrick Viveret avait déjà
souligné cet étonnant paradoxe : dans notre
système de comptabilité publique, la prévention
est moins "productrice de richesse" que la réparation.
Décidément, il nous faudrait abandonner –
et cette fois l’image n’est pas que symbolique
– ces "thermomètres qui nous rendent malades"…
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Puissance publique contre pauvreté ?
[ citoyenneté ]
Issu de l’accord
sur le "retour à l’équilibre" du régime
d’assurance chômage signé le 20 décembre
2002 par le Medef, la CFDT, la CGC et la CFTC,
le nouveau système d’indemnisation s’applique
depuis janvier aux personnes qui étaient déjà
indemnisées au 1er janvier 2003. Selon les estimations, entre
150 000 à 250 000 chômeurs perdront leurs allocations
et 500 000 verront leur durée d’indemnisation amputée
de un à sept mois d’ici 2005. Fin janvier 2004, une
première série
de 1 200 recours devant la justice ont été portés
par des chômeurs pour faire valoir leurs droits concernant
le recalcul arbitraire de leurs allocations chômage.
Parallèlement, après un premier essai avorté début 2003, le gouvernement
s'apprête à supprimer l’Aide Médicale d’Etat, protection maladie et accès
aux soins pour les étrangers sans-papiers.
150 000 personnes en situation de précarité bénéficient aujourd’hui de
cette aide, qui représente moins de 0,5 % des dépenses de santé et permet, en dispensant des soins au bon moment, d’économiser des traitements beaucoup plus coûteux.
La mobilisation contre ces réformes est massive.
Le parlement a également voté dans la loi de finances pour 2003
(article 78) des restrictions
pour la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.
Ces mesures allongent le délai d’attente pour la prise
en charge des soins et empêchent ceux dont la situation financière
s’est dégradée d’y avoir accès.
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Les
dégâts du stress au travail
[ social ]
Le
stress au travail est depuis une dizaine d’année désigné
comme l’ennemi numéro 1 de la santé et de
l’équilibre des employés. D'après l'Agence
Européenne pour la Sécurité et la Santé
au travail, le stress "survient lorsqu'il y a déséquilibre
entre la perception qu'une personne a des contraintes que lui impose
son environnement et la perception qu'elle a de ses propres ressources
pour y faire face. Deuxième plus grand problème de
santé professionnelle en Europe après le mal de dos,
le stress lié au travail touche chaque année plus
de 40 millions de personnes dans l'UE et représente plus
de la moitié des absences parmi le personnel."
Les dégâts
et les "coûts" humains et sociaux sont très
importants et de plus en plus évidents, allant du "Burn
out" (brûlure interne), au spectaculaire "Karoshi"
(mort subite ) des Japonais, en passant par l'état de mal-être
de nombreux salariés. En France, on estime que 50
% des maladies cardiovasculaires sont provoquées par le stress
au travail, qui favorise également l'apparition du cancer,
accroît la consommation d'alcool et de tabac et affaiblit
le système immunitaire. Pour certains, le sentiment d'urgence
et d'irréversibilité, véhiculé par l’environnement
professionnel, impacte violemment le psychisme :
la dépression nerveuse semble alors, sur le plan symbolique,
le seul moyen qu'aurait trouvé la nature pour "ralentir"
le temps. Sa propagation dessinent les contours d'une société
à tendance "maniaco-dépressive". La
société de performance serait-elle en train de dilapider
son capital humain ?
Des aides concrètes se mettent en place :
- en
Suisse, mesures pour accompagner le collaborateur en état
d’épuisement,
- en
Grande-Bretagne, mise à l'essai d’un "code
du stress",
- en
France, analyse autour du concept de "l’ergostressie",
etc.
Au final, le stress au travail constitue un nouvel
enjeu pour les négociations collectives. La prévention
est plus indiquée que les traitements médicamenteux
et peut éviter la souffrance.
Lire également le dossier - "Pour
une écologie du stress" Transversales - Juillet
2002
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En
finir avec la précarité
[ citoyenneté ]
La
précarité s’est étendue bien au-delà
des salariés en statut précaire : 12,5 %
des salariés, soit 2,7 millions de personnes, sont concernés,
qu'ils soient intérimaires, apprentis ou surtout en CDD.
L'emploi discontinu, l'alternance de périodes de formation
et de chômage, sont désormais de règle pour
une large fraction des salariés. L'opposition
dichotomique emploi / chômage est de moins en moins pertinente
et le risque est celui d'une discontinuité des revenus et
des droits associés à la condition de salarié.
Déjà en 1995, le Centre des jeunes dirigeants d’entreprises
prônait une entreprise
à la carte, nouvelle organisation du travail donnant
à l'entreprise toute la souplesse dont elle a besoin sans
précarité pour les personnes.
L’OCDE
s’est depuis quelque temps rendue compte qu’elle ne
pouvait continuer à présenter le modèle américain
du "plein emploi" comme indépassable : "l’emploi
de qualité" est devenu une référence
incontournable, et même le salaire minimum n’est plus
dénoncé avec autant de vigueur qu’autrefois,
tant il apparaît clairement qu’il est efficace pour
limiter la dégradation de la norme d’emploi. Plus encore,
les formes de revenus
garantis, affranchi de l'occupation d'un emploi et très
au-dessus des actuels seuils de pauvreté, peut apparaître
comme une
alternative à la mondialisation néo-libérale
et enrayer
la pauvreté économique. Selon Alain
LIPIETZ, le tiers secteur, la réduction du temps de travail,
et le développement d'un revenu minimum inconditionnel sont
les trois faces indissociables d'un même projet. Il s'agit
d'ouvrir
tout l'espace possible à la libre activité.
La question des
intermittents a mis sur le devant de la scène celle du
revenus des personnes qui ont une activité salariée
discontinue. Cette situation tend à s’étendre
au delà du cadre professionnelle du spectacle. Rien d’étonnant
dés lors si, par delà la défense de leur statut
spécifique, les
intermittents ont mis en avant la question d’un revenu inconditionnel
d’existence
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Brèves
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Vers La biologie de synthèse
Par Joël de Rosnay
[ vivant ]
Une nouvelle discipline scientifique est en train de naître. Elle pose potentiellement plus de problèmes scientifiques et éthiques que le génie génétique ou le clonage
reproductif. Il s’agit de la biologie de synthèse (Synthetic biology). Pour le moment une poignée de chercheurs, au MIT, à Princeton ou à Berkeley travaille dans ce domaine.
Il s’agit de fabriquer des "modules" d’ADN (DNA cassettes) pour reprogrammer des organismes vivants afin de leur faire exécuter toutes les fonctions souhaitées, même
si elles n’existent pas dans la nature. Par exemple on peut introduire des fonction "on", "off", "boucle" ou "go to" dans des bactéries
et programmer leur capacité à émettre une lumière fluorescente en fonction des molécules présentes dans leur environnement. Ces travaux qui fournissent d de nombreux
résultats, posent d’importants problèmes dans la mesure ou certains laboratoires songent déjà à fabriquer des bactéries ou des micro algues productrices d’hydrogène
(projet de Craig Venter, dont le laboratoire a récemment réussi à synthétiser un virus artificiel), des biodétecteurs de pollution, voire de nouvelles armes biologiques.
Comme le proposent certains chercheurs, il serait temps de réfléchir à un nouvel Asilomar (conférence qui avait en 1975 posé les jalons de la réflexion éthique
sur les manipulations génétiques), car on ne dispose à ce jour que de très peu d’informations sur la manière dont de tels organismes vivants "de synthèse
» se comporteraient dans un écosystème.
En savoir + : Biologie
synthétique :Ce que c’est !, Microbes made
to order:
1 /
2, Conférence
sur la biologie synthétique.
Cellules souches neuronales réparatrices ?
[ citoyenneté ]
Après la découverte en début d’année
de la présence de cellules
souches neuronales dans le cerveau humain (cellules qui semblent
toutefois incapables de
remplacer des neurones souffrant de lésions dégénératives),
un communiqué
récent du CNRS vient apporter sa pierre au débat.
Une équipe de l'Institut Pasteur associée au CNRS
vient en effet d'identifier dans le cerveau une molécule
clé capable d'attirer des nouveaux neurones et de les guider
vers des zones qu'ils pourraient réparer. L’espoir
de se servir à terme des cellules souches pour remplacer
des neurones endommagés ou détruits (attaque cérébrale,
maladie de Parkinson…) reste donc permis.
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L’accès de tous aux médicaments reste une chimère
[ santé ]
L’accord
sur l’accès aux médicaments génériques
pour les pays en situation de crise sanitaire, signé le 30
août 2003 à Genève par les 146 pays de l'Organisation
mondiale du Commerce (OMC), peine visiblement à
se traduire de manière concrète. Rappelons simplement
que d’après MSF, 14
millions de personnes meurent chaque année d'une maladie
infectieuse ou parasitaire, faute du traitement qui aurait pu les sauver
Redonner
leur place aux communautés locales
[ eau ]
Profitant de la désormais médiatisée
journée mondiale de l’eau, plusieurs
voix se sont élevées pour dénoncer l'inefficacité
des politiques d'approvisionnement en eau et d'assainissement menées
dans les pays du Sud et insister sur la nécessité
de mettre réellement les communautés locales au centre
du processus de décision et de réalisation, seul mode
opératoire permettant une pérennisation des actions
menées, tant d’un point de vue technique que culturel.
Selon le Water Supply & Sanitation Collaborative Council, 1 milliards de
gens dans le monde n'ont pas accès à de l'eau potable, 2.4 milliards de gens dans le monde vivent sans services d'assainissement
convenables et environ 6 000 enfants meurent chaque jour de maladies associées au manque d'eau potable, de services d'assainissement
adéquats et à une mauvaise hygiène - l'équivalent de 20 Boeing 747 s'écrasant tous les jours.
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Président et directeur de la publication : Joël de Rosnay Groupe d'orientation : Jacques Robin, Laurence Baranski, Philippe Merlant, Annie Battle, Thierry Taboy, Patrick Viveret, Jean Zin, Valérie Peugeot.
Equipe de rédaction :Philippe Merlant (rédacteur en chef), Thierry Taboy, Valérie Peugeot, Laurent Jacquelin, Valérie
Chapuis, Alexandre Faesch, Dorothée Benoit Browaeys, Laurence Allard, Olivier Blondeau.
Design et production : Agence Révolutions / Nicolas Berranger, Philippe Clavaud.
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